Buenos Aires
 

MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN NEFROTOXICIDAD

Los agentes de la siguiente tabla se han asociado con medicamentos que inducen nefrotoxicidad. Cada uno va acompañado de una breve descripción de su nefrotoxicidad y de referencias que ayudarán al lector que quiera una información adicional. En algunos casos, especialmente con los nuevos medicamentos, la literatura no es definitiva en cuanto a la descripción de su nefrotoxicidad o de su fisiopatología. En esta tabla no están incluídos medicamentos que producen nefrotoxicidad como consecuecia del daño de tejidos distintos del riñón (ej. hígado o músculo esquelético).

ACETAMINOFEN

Ha presentado necrosis tubular, más frecuentemente asociada con la hepatotoxicidad vista en una sobredosificación aguda. Sin embargo se discute si la nefrotoxicidad es un efecto directo del acetaminofen o si es consecuencia del daño hepático. Se ha presentado en casos sin evidencia de hepatotoxicidad y a dosis terapeúticas. El acetaminofen también ha estado implicado en algunos casos de nefropatía analgésica (ver Analgésicos) y de nefritis intersticial.

ACYCLOVIR

Casi en el 10% de los pacientes tratados con acyclovir se han encontrado en suero elevaciones transitorias de la creatinina y del BUN. Se desconoce el significado de estos incrementos.

AGENTES AINES

La mayoría de los agentes anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) pueden disminuir el aclaramiento de creatinina y producir un fallo renal no-oligúrico, posiblemente como consecuencia de alteraciones en la circulación renal por inhibir la síntesis de las prostaglandinas. Este efecto tiende a ser relativamente menor, normalmente reversible y asociado a la terapia de larga duración. Por el momento no es posible clasificar con precisión la prevalencia asociada a cada AINE. El mayor riesgo está en los pacientes con insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, y en la deplección del volumen circulante (tal como el que se produce por el uso de diuréticos y en el síndrome nefrótico). Ocasionalmente también se ven efectos renales más serios, siendo la indometacina la causa más común registrada de fallo renal agudo inducida por AINEs, y el fenoprofen el AINE más comunmente asociado con nefritis intersticial y con síndrome nefrótico. Ver también Analgésicos

ALOPURINOL

Se ha visto necrosis tubular con depósitos fibrinoides en pacientes que experimentan reacciones de hipersensibilidad generalizada al alopurinol. También se han presentado unos pocos casos de nefritis intersticial.

AMINOGLUCÓSIDOS

La necrosis tubular proximal es característica de todos los miembros de esta clase. Estos medicamentos se acumulan en los tejidos renales, pero no parece existir una buena correlación entre las concentraciones de cada aminoglucósido en particular en el tejido renal y su potencial nefrotóxico. La prevalencia de la nefrotoxicidad presentada varía ampliamente, pero ha sido hasta del 20-30% en algunas series. Se ha sugerido que los pacientes con elevadas velocidades de filtración glomerular antes del tratamiento podrían desarrollar nefrotoxicidad con mayor probabilidad, debido a la mayor eliminación de aminoglucósidos por la orina. Abajo se muestra el potencial nefrotóxico relativo de los aminoglucósidos.

POTENCIAL NEFROTÓXICO RELATIVO

Medicamento Medicamento

Amikacina ++ Netilmicina ++

Gentamicina ++ Sisomicina ++

Kannamicina ++ Estreptomicina +

Neomicina +++ Tobramicina ++

El fallo renal agudo inducido por los aminoglucósidos normalmente es no-oligúrico, lo cual puede retrasar su reconocimiento. Normalmente el daño se produce al menos 5 días después de haber iniciado la terapia y puede continuar después de retirar el medicamento. Puede verse la recuperación de parte del total de la función renal perdida al cabo de varios meses de su retirada. La monitorización de los niveles de aminoglucósidos en plasma y una serie de pruebas de la función renal pueden ser de valor en el reconocimiento de la nefrotoxicidad. Una evidencia pronta del daño renal es el incremento de número de pérdidas por orina y los elevados niveles de b2-microglobulinas en orina.

ANFETAMINAS

El fallo renal asociado al uso de las anfetaminas normalmente es consecuencia de la destrucción del músculo, pero también se ha encontrado en pacientes sin evidencia de daño muscular o de otros factores aparentes de predisposición.

ANFOTERICINA B

En casi todos los pacientes tratados con anfotericina B se observa algún grado de nefrotoxicidad. El medicamento produce reducción del flujo plasmático renal así como daño tubular y glomerular. El daño tubular distal puede conducir a pérdidas en la capacidad de concentración, acidosis tubular renal y alteraciones electrolíticas (más comunmente hipokalemia e hipomagnesemia). Estos efectos parecen ser dosis-dependientes y muchos pacientes responden favorablemente a una suspensión temporal del medicamento o a una reducción de la dosis. La replección de sodio también puede tener un efecto beneficioso. Algunos autores sugieren que la dosis total de anfotericina B debería mantenerse entre 4- 5 g para minimizar la nefrotoxicidad.

ANALGÉSICOS

La nefropatía analgésica es un síndrome de necrosis papilar y de daño medular renal progresivo que se ve en personas que han consumido de manera crónica grandes cantidades de productos analgésicos. El síndrome se caracteriza por proteinuria, disminución de la capacidad de concentración renal y por la presencia de RBCs y WBCs en la orina. La nefropatía analgésica históricamente ha sido atribuída a la fenacetina, pero debe considerarse la contribución de otros analgésicos, especialmente la de los salicilatos. La necesidad de receta en varios países para la prescipción de la fenacetina como producto analgésico no ha ido consistentemente asociada a una disminución significativa de la mortalidad por nefropatía analgésica. Históricamente, este síndrome ha sido el responsable de un porcentaje significativo de muertes por fallo renal crónico, con una variación considerable de su prevalencia entre las naciones (alta en Australia, baja en USA), aparentemente como respuesta a patrones de abuso de analgésicos. Los casos leves son reversibles, pero los casos severos pueden progresar hasta el deterioro después de la retirada de los analgésicos. La prevalencia del cáncer renal aparece más elevada de lo normal entre abusadores crónicos de analgésicos. Ver también Agentes Anti-inflamatorios No Esteroídicos.

CAPTOPRILO

En el 0.3% de los pacientes tratados con captoprilo la proteinuria (sobre 1g/día) acompaña a la glomerulonefritis membranosa. El comienzo de la proteinuria puede retrasarse hasta el octavo mes de la terapia. La enfermedad renal preexistente puede predisponer a los pacientes a la proteinuria. Se desconoce el significado de la proteinuria, porque la mayoría de los pacientes mejoran a pesar de continuar la terapia.

CEFALOSPORINAS

Los antibióticos cefalosporinas y cefamicinas raramente son capaces de producir nefritis intersticial similar a la producida por las penicilinas. La nefrotoxicidad de las nuevas cefalosporinas parece ser mínima comparada con la de medicamentos más antiguos tales como la cefaloridina y la cefalotina.

CISPLATINO

La nefrotoxicidad dosis-dependiente es el mayor factor limitante en la terapia con cisplatino y puede encontrarse en el 50-75% de los pacientes. El mayor daño se produce en el primer mes de la terapia y parece ser más probable cuando el medicamento se administra repetidamente en intervalos de tiempo estrechos. La hidratación forzada y la diuresis pueden reducir la toxicidad renal. Las pérdidas de magnesio y calcio son manifestaciones comunes inducidas por el cisplatino.

COLISTINA

VER POLIMIXINAS.

CICLOSPORINA

En los pacientes tratados con ciclosporina regularmente se encuentran incrementos en la creatinina sérica además de un descenso en las velocidades de filtración glomerular. La nefrotoxicidad asociada con una terapia a largo plazo con ciclosporina se ha descrito como irreversible y potencialmente progresiva.

DEMECLOCICLINA

Este medicamento es capaz de producir diabetes insípida nefrogénica que normalmente, pero no siempre, es dosis-dependiente. Por esta razón se ha usado en el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Ver también Tetraciclinas.

DEXTRANOS

Se ha presentado glomerulonefritis como resultado de una reacción de hipersensibilidad (particularmente con los dextranos de alto peso molecular), pero la lesión más común es la nefrosis osmótica y el plugging de los túbulos renales con orina de alta viscosidad. La adecuada hidratación del paciente minimiza este problema.

DIURÉTICOS, TIAZIDA

Se han recogido casos ocasionales de nefritis intersticial. Estos casos pueden ser consecuencia de reacciones de hipersensibilidad.

ESTREPTOZOCINA

La nefrotoxicidad es el efecto adverso más común limitante de la dosis. La prevalencia aumenta con la administración prolongada y prácticamente el total de los pacientes presentan daño renal. El daño es tubular y renal. Ver también nitrosoureas.

MEDIOS DE CONTRASTE

Se han asociado al uso de los medios de contraste una variedad de lesiones renales, que incluyen nefrosis osmótica, necrosis medular, vacuolación tubular proximal, además de depósito de cristales de oxalacetato. El patrón más común es el fallo renal oligúrico agudo desarrollado en las 24 horas después de la administración del agente de contraste y que dura de 2-4 días. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en un 30% de estos pacientes con medios de contraste que inducen nefrotoxicidad se produce un daño renal permanente. Los pacientes con daño renal pre-existente y los diabéticos pueden tener mayor riesgo. La hidratación forzada del paciente y la limitación de la dosis total de iodo a 80 g o menos en el medio de contraste administrado puede reducir el riesgo de nefrotoxicidad.

METOTREXATO

Este medicamento es directamente tóxico sobre el riñón cuando se administra a grandes dosis, produciendo necrosis tubular aguda. El metotrexato se elimina a través del riñón. La monitorización de los niveles plasmáticos de metotrexato puede ayudar a minimizar el riesgo de nefrotoxicidad.

METOXIFLURANO

Se ha producido diabetes insípida nefrogénica con este medicamento. También daño tubular proximal y nefritis intersticial. La nefrotoxicidad del metoxiflurano parece ser dosis-dependiente y puede deberse a un incremento en las concentraciones de iones fluoruro circulantes. También se ha presentado cristalización urinaria de oxalato tras la anestesia con metoxiflurano.

MITOMICINA

La necrosis tubular se ha encontrado más comúnmente con la terapia diaria, pero también se ha presentado con la terapia intermitente que se recomienda ahora. La nefrotoxicidad parece estar relacionada con el total de la dosis administrada, aumentando significativamente el riesgo de daño renal cuando el total de la dosis excede de 50 mg/m². El comienzo puede retrasarse durante muchos meses.

NITRATO DE GALIO

La nefrotoxicidad es el efecto más común del galio y pueden verse incrementos en el BUN y en la creatinina sérica después de la primera dosis. Al menos se ha asociado una muerte a la nefrotoxicidad inducida por galio.

NITROSOUREAS

Las nitrosoureas pueden producir nefrotoxicidad insidiosa en pacientes con terapia a largo plazo. La Lomustina y la Semustina parecen tener el mayor potencial nefrotóxico. Se han producido algunos casos de daño renal permanente. Ver también Estreptozocina.

PENICILAMINA

La proteinuria ligera a moderada se produce en cerca del 15% de los pacientes con terapia a largo plazo con penicilamina. Normalmente la proteinuria es benigna y lentamente reversible, mientras que el síndrome nefrótico se presenta ocasionalmente. Las lesiones parecen ser glomerulonefritis perimembranosa como resultado del depósito de complejos antígeno-anticuerpo en la membrana basal del riñón. También se han encontrado casos de daño glomerular sin evidencia de complejos inmunes implicados, así como algunos casos de síndrome de Goodpasture (pneumonitis intersticial y nefritis).

PENICILINAS

La nefritis intersticial se ha presentado con la mayoría de las penicilinas. Desde antiguo la meticilina es la penicilina implicada más frecuentemente. La razón de esta dominancia todavía se desconoce. La nefritis intersticial por penicilinas es una reacción inmune que se observa más comunmente durante una terapia prolongada. La reacción normalmente va acompañada de otros signos de hipersensibilidad como fiebre, rash y eosinofilia. También puede encontrarse hematuria. La reducción de la función renal puede no ser oligúrica, por eso el volumen urinario no es un parámetro de monitorización fiable.

PENTAMIDINA

Regularmente se encuentra nefrotoxicidad en los pacientes tratados con pentamidina (el 24% en un estudio). La administración intramuscular y la deshidratación, como la debida a diarrea, pueden ser factores contribuyentes.

PLICAMICINA

Dosis elevadas (50 mcg/ Kg) producen daño renal en el 40% de los pacientes tratados con plicamicina, incluyendo algunas muertes por fallo renal agudo. La nefrotoxicidad es menos probable a dosis de 25-30 mcg/Kg (o menores) que son las que normalmente se utilizan en la mayoría de las situaciones clínicas.

POLIMIXINAS

Las recciones adversas que implican al riñón suceden en cerca del 20% de los pacientes que reciben polimixinas. La necrosis tubular es la lesión más comunmente descrita, pero también se ha registrado nefritis intersticial. Son factores predisponentes las dosis elevadas, la larga duración de la terapia y el daño renal. Normalmente el daño renal inducido por polimixinas es reversible, pero en algunos pacientes continúa hasta el deterioro después de retirar el medicamento.

RIFAMPICINA

Hay informes de que la rifampicina induce fallo renal agudo como consecuencia de la nefritis del túbulo intersticial. Esta parece ser una reacción de hipersensibilidad que se observa más comunmente en los regímenes de dosificación intermitentes (incluso después de periodos prolongados sin medicamento), pero también ha acompañado a la terapia continua.

SALES DE ORO

Puede encontrarse una lesión parecida a la glomerulonefritis membranosa con proteinuria hasta en un 10% de los pacientes que reciben terapia parenteral de oro. La microhematuria (3%) y el síndrome nefrótico son menos comunes. También se han encontrado casos ocasionales de necrosis tubular aguda y de necrosis intersticial. No es común el daño renal permanente. Para ambos hay evidencia de mecanismos de inmunes y de toxicidad directa para la toxicidad por oro. La auranofina parece ser menos nefrotóxica que los productos de oro parenterales.

SALES DE LITIO

Estos medicamentos pueden producir diabetes insípida nefrogénica que, al menos en parte, es dosis-dependiente. Este efecto normalmente es reversible después de retirar el medicamento, pero se han presentado algunos casos en los que progresa y se piensa que el medicamento reduce irreversiblemente la función tubular en el 5-10% de los pacientes con terapia a largo plazo (más de 2 años). También se han presentado nefritis intersticial y fibrosis renal.

SULFONAMIDAS, ANTIBACTERIANAS

Las primeras sulfonamidas eran poco solubles y la cristalización en orina era el problema más común. Hoy, la prevalencia de cristalización es menor del 0.3% con el uso de sulfonamidas más solubles y una adecuada hidratación. Se han presentado, aunque raramente, nefritis intersticial, glomerulonefritis y necrosis tubular. Estas reacciones probablemente son de origen alérgico.

TETRACICLINAS

El síndrome de Fanconi, caracterizado por daño tubular con proteinuria, glucosuria, aminoaciduria y alteraciones electrolíticas, se ha asociado con el uso de tetraciclinas caducadas. A la larga no es probable que se produzca este síndrome, debido a los cambios en los procesos de elaboración. Los efectos anti-metabólicos de las tetraciclinas pueden contribuir a la azotemia en pacientes con daño renal pre-existente. Ver Demeclociclina.

TRIAMTERENO

Cerca del 0.4% de los cálculos renales contienen triamtereno, algunos de los cuales consisten casi totalmente en triamtereno. Un informe ha sugerido que uno de cada 1.500 de los consumidores del medicamento desarrollarán cálculo asociado al triamtereno en el transcurso de un año. Como precaución, el medicamento no debería utilizarse en pacientes con historia de cálculo renal. El uso del triamtereno también puede asociarse con el desarrollo de nefritis intersticial.

Fuente: NEFRORED

 

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